金融借款合同纠纷
| 原告 | |
| 委托诉讼代理人 | 是否有委托诉讼代理人 |
| 被告 | |
| 第三人 | 是否有第三人 |
| 诉讼请求 | 诉讼请求 1. 本金 2. 利息（期内利息、复利、罚息） 3. 是否要求提前还款或解除合同 4. 是否主张担保权利 5. 是否主张实现债权的费用 6. 是否主张诉讼费用 7. 其他请求 8. 标的总额 |
| 约定管辖和诉前保全 | 1. 有无仲裁、法院管辖约定 2. 是否已经诉前保全 |
| 事实与理由 | 事实与理由 可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写 1. 合同签订情况（名称、编号、签订时间、地点等） 2. 合同主体 3. 借款金额 4. 借款期限 5. 借款利率 6. 借款提供时间 7. 还款方式 8. 还款情况 9. 是否存在逾期还款 10. 是否签订物的担保（抵押、质押）合同 11. 担保人、担保物 12. 是否最高额担保（抵押、质押） 13. 是否办理抵押、质押登记 14. 是否签订保证合同/保函 15. 保证方式 16. 其他担保方式 17. 请求承担责任的依据 18. 其他需要说明的内容（可另附页） 19. 证据清单（可另附页） |
| 纠纷解决意愿 | 是否了解调解作为非诉讼纠纷解决方式，能及时、高效、低成本、不伤和气地解决纠纷 是否考虑先行调解 |
| 签名 | 具状人（签字、盖章） |