民间借贷纠纷
| 原告 | |
| 委托诉讼代理人 | 是否有委托诉讼代理人 |
| 被告 | |
| 第三人 | 是否有第三人 |
| 诉讼请求 | 诉讼请求 1. 本金 2. 利息 3. 是否要求提前还款或解除合同 4. 是否主张担保权利 5. 是否主张实现债权的费用 6. 是否主张诉讼费用 7. 其他请求 8. 标的总额 |
| 约定管辖和诉前保全 | 1. 有无仲裁、法院管辖约定 2. 是否已经诉前保全 |
| 事实与理由 | 事实与理由 可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写 1. 合同签订情况（名称、编号、签订时间、地点等） 2. 签订主体 3. 借款金额 4. 借款期限 5. 借款利率 6. 借款提供时间 7. 还款方式 8. 还款情况 9. 是否存在逾期还款 10. 是否签订物的担保（抵押、质押）合同 11. 担保人、担保物 12. 是否最高额担保（抵押、质押） 13. 是否办理抵押、质押登记 14. 是否签订保证合同 15. 其他担保方式 16. 其他需要说明的内容（可另附页） 17. 请求依据 18. 证据清单（可另附页） |
| 纠纷解决方式意愿 | 对纠纷解决方式的意愿 |
| 签名 | 具状人（签字、盖章） |